
Nám mảng (nám biểu bì) từ lâu đã là nỗi ám ảnh của biết bao phụ nữ, không chỉ là vấn đề thẩm mỹ mà còn ảnh hưởng chất lượng cuộc sống. Vậy đâu là nguyên nhân chính gây ra nám mảng và giải pháp điều trị hiệu quả tình trạng nám da này? Hãy cùng Derkecal tìm hiểu và khám phá sâu hơn về nám mảng, từ đó tìm ra bí bí quyết điều trị và ngăn ngừa nám mảng tái phát.
Nám mảng là gì?

Nám mảng hay nám biểu bì, có tên khoa học là Epidermal Melasma – một dạng rối loạn sắc tố da mắc phải. Nám mảng xuất hiện do tình trạng tăng sinh quá mức melanin tại lớp thượng bì đặc biệt là trong các tế bào sừng (keratinocytes), biểu hiện lâm sàng là các mảng tăng sắc tố có màu nâu hoặc xám, phân bố đối xứng trên vùng da tiếp xúc với ánh nắng.
Mặc dù thường dễ điều trị hơn so với nám chân sâu vì lớp melanin tập trung chủ yếu ở lớp thượng bì, nám biểu bì vẫn gây những ảnh hưởng tiêu cực đến ngoại hình và tâm lý – đời sống của người bệnh.
Xem thêm: Nám da là gì? Nguyên nhân, cách điều trị và phòng ngừa nám da hiệu quả
Nguyên nhân hình thành nám mảng trên da
Bức xạ tia cực tím
Tia UV, đặc biệt là UVA có khả năng xuyên sâu vào lớp bì và kích thích tế bào melanocyte sản xuất melanin. Đây là cơ chế bảo vệ tự nhiên của da chống lại tác hại của bức xạ. Tuy nhiên, khi tiếp xúc quá lâu và kéo dài với tia UV sẽ dẫn đến tình trạng tăng sinh melanin không kiểm soát, hình thành mảng nám trên khuôn mặt.
Yếu tố di truyền
Một số gen có thể làm tăng khả năng sản xuất melanin quá mức khi tiếp xúc với các yếu tố kích thích như ánh nắng mặt trời hoặc thay đổi nội tiết tố. Vì vậy, khi tiền sử gia đình có người bị nám da làm tăng nguy cơ mắc bệnh do di truyền các gen liên quan đến quá trình tổng hợp melanin.
Quá trình lão hóa
Quá trình lão hóa làm giảm khả năng chống oxy hóa khiến hàng rào bảo vệ bị suy yếu, làm làn da dễ bị tổn thương bởi tia UV và các gốc tự do, từ đó thúc đẩy quá trình sản xuất melanin và hình thành nám mảng.
Hormone
Việc thay đổi nội tiết tố qua các giai đoạn như mang thai, mãn kinh, sử dụng thuốc tránh thai hoặc các bệnh lý nội tiết như cường giáp, suy giáp có thể làm tăng hoạt động của melanocyte khiến mặt bị nám mảng. Estrogen và progesterone được cho là có khả năng liên kết với thụ thể trên melanocyte gây kích thích quá trình sản xuất melanin.
Stress
Stress tâm lý làm tăng sản xuất cortisol, hormone stress, có thể kích thích melanocyte sản xuất melanin.
Thuốc

Đối với những loại thuốc như: thuốc chống động kinh, thuốc tránh thai, thuốc chống trầm cảm,.. có thể gây ra nám mảng như một tác dụng phụ.
Tình trạng sức khỏe
Các vấn đề liên quan đến tuyến giáp, đặc biệt là suy giáp có thể liên quan đến sự thay đổi sắc tố da và xuất hiện tình trạng nám mảng.
Mỹ phẩm không phù hợp
Thành phần trong các sản phẩm làm đẹp có chứa các thành phần kích ứng hoặc làm gia tăng sắc tố khiến tình trạng nám mảng trở nên nghiêm trọng hơn.
Tăng sinh hắc tố sau viêm
- Vết thương và viêm: Quá trình lành vết thương hoặc các tình trạng viêm nhiễm trên da có thể kích thích hoạt động của các tế bào melanocyte dẫn đến tình trạng tăng sinh hắc sắc tố sau viêm. Melanin dư thừa tích tụ tại vùng da bị tổn thương, để lại các vết nám sậm màu sau khi quá trình viêm đã lắng xuống.
- Nặn mụn không đúng cách: Việc nặn mụn không đảm bảo vệ sinh hoặc sử dụng lực quá mạnh khiến da bị thương tổn, vi khuẩn dễ xâm nhập và gây viêm nhiễm. Tình trạng viêm này có thể kích hoạt tăng sinh hắc tố sau viêm, làm tăng nguy cơ hình thành nám tại vị trí mụn.
Yếu tố môi trường
Ô nhiễm môi trường, khói bụi và ánh sáng xanh từ các thiết bị điện tử cũng có thể góp phần gây nám mảng bằng cách tạo ra các gốc tự do, gây tổn thương da và kích thích sản xuất melanin.
Da bị nám mảng ảnh hưởng như thế nào tới đời sống?

Các mảng nám nặng hay mảng nám nhẹ dù không gây ảnh hưởng đến sức khỏe thể chất nhưng những tác động về mặt thẩm mỹ mà nó gây ra có thể ảnh hưởng tiêu cực đến tâm lý và đời sống tinh thần của người mắc phải.
- Giảm sự tự tin và mặc cảm: Nám mảng có thể khiến người bệnh cảm thấy tự ti về ngoại hình, ngại giao tiếp và ảnh hưởng đến các mối quan hệ xã hội.
- Rối loạn tâm lý: Sự lo lắng, căng thẳng và thậm chí là trầm cảm có thể xuất hiện ở những người bị nám mảng, đặc biệt là khi tình trạng nám không được kiểm soát hiệu quả.
- Hạn chế hoạt động: Trong một số trường hợp, nám mảng nghiêm trọng có thể ảnh hưởng đến công việc cũng như các hoạt động hàng ngày của người bệnh.
Dấu hiệu nhận biết nám mảng trên da
- Tăng sắc tố da: Xuất hiện các mảng tăng sắc tố có màu nâu, xám hoặc đen, thường phân bố đối xứng trên hai bên má, trán, mũi, cằm và vùng môi trên. Các mảng nám có thể có kích thước và hình dạng khác nhau từ các đốm nhỏ đến các mảng lớn lan rộng.

- Ranh giới rõ ràng: Các mảng nám thường có ranh giới rõ ràng với vùng da lành xung quanh tạo nên sự tương phản rõ rệt.
- Các triệu chứng khác: Nám mảng thường không gây đau đớn hoặc gây khó chịu cho người bệnh. Tuy nhiên, người bệnh có thể cảm thấy da khô căng hoặc nóng rát tại vùng nám.
Đối tượng nào dễ bị nám mảng?

- Phụ nữ: Nám mảng phổ biến hơn ở phụ nữ, đặc biệt là trong độ tuổi sinh sản và tiền mãn kinh.
- Người sở hữu làn da sẫm màu: Người có làn da sẫm màu có nhiều melanin hơn, do đó dễ bị nám hơn.
- Tiếp xúc thường xuyên với ánh nắng: Tia UVA, UVB làm gia tăng melanin trên da khiến cho mảng nám phát triển nhanh hơn.
- Tiền sử gia đình: Nám mảng có tính chất di truyền.
Một số hình ảnh nám mảng trên da thường gặp
Sự khác biệt của nám mảng với các loại nám khác
Dưới đây là sự khác biệt của nám mảng và các loại nám khác:
| Loại nám | Vị trí lắng đọng melanin | Màu sắc | Kích thước | Đèn Wood | Soi da | Điều trị |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Nám mảng | Tầng thượng bì | Nâu, vàng hoặc xám đậm | Mảng lớn, đồng đều | Hiện rõ hơn | Mạng lưới màu nâu rải rác với các hạt mịn màu sẫm | Thường đáp ứng tốt |
| Nám chân sâu | Tầng bì | Nâu nhạt đến xám xanh | Mảng nhỏ, đốm, không đều | Không hiện rõ | Mô hình lưới, giãn mao mạch, cấu trúc hình vòng cung | Khó, cần nhiều thời gian và phương pháp kết hợp |
| Nám hỗn hợp | Tầng thượng bì và bì | Kết hợp của hai loại nám trên | Mảng lớn và nhỏ đan xen | Mô hình hỗn hợp | Mô hình hỗn hợp | Khá khó, cần phác đồ điều trị chuyên sâu |
Phương pháp chẩn đoán tình trạng nám mảng

Bác sĩ da liễu sẽ tiến hành chẩn đoán nám mảng dựa trên:
- Thăm khám lâm sàng: Quan sát trực tiếp các tổn thương trên da, đánh giá mức độ và tình trạng phân bổ của nám và các đặc điểm lâm sàng khác.
- Soi da bằng đèn Wood: Sử dụng đèn Wood để phân biệt nám mảng với các rối loạn sắc tố khác như tàn nhang, đồi mồi.
- Hỏi bệnh sử: Tìm hiểu về các yếu tố nguy cơ, tiền sử bệnh, sử dụng thuốc và các biện pháp chăm sóc da hiện tại.
- Sinh thiết da: Ở một số trường hợp, bác sĩ sẽ chỉ định sinh thiết da để xác định chính xác loại nám và loại trừ các bệnh lý ác tính.
Phương pháp điều trị nám mảng hiệu quả
Điều trị bằng đường uống
Điều trị nám mảng bằng đường uống tập trung vào việc ức chế sản xuất melanin, chống oxy hóa và cân bằng nội tiết tố giúp cải thiện vấn đề về nám ngay từ gốc rễ.
- Tranexamic Acid: Theo nghiên cứu của British Journal of Dermatology, đây là hoạt chất khống chế sự hoạt động của plasmin – enzyme kích thích quá trình sản sinh melanin, từ đó giảm thiểu sự hình thành và tích tụ melanin, ức chế sự hình thành nám mảng, đặc biệt là nám mảng hỗn hợp.
- Glutathione: Không chỉ chống oxy hóa mạnh mẽ, Glutathione còn có tác dụng giảm sản xuất melanin giúp làm sáng da hiệu quả bằng cách chuyển đổi melanin từ dạng eumelanin (sẫm màu) sang pheomelanin (sáng màu). Glutathione cũng giúp cải thiện thiện đáng kể tình trạng nám mảng sau 12 tuần điều trị dựa trên kết quả nghiên cứu của Journal of Cosmetic Dermatology.
- Vitamin C: Không chỉ giúp tăng cường sức đề kháng cho cơ thể, Vitamin C còn là hoạt chất gây ức chế tyrosinase, enzyme quan trọng trong quá trình tổng hợp melanin, đồng thời kích thích tăng sinh collagen giúp làn da săn chắc và khỏe mạnh hơn.
- Điều hòa nội tiết tố: Đối với tình trạng nám mảng liên quan đến rối loạn nội tiết tố, bác sĩ kê đơn và chỉ định thuốc tránh thai hoặc liệu pháp hormone thay thế (ở phụ nữ mãn kinh) giúp cải thiện tình trạng nám.

Điều trị bằng kem bôi thoa
Ức chế sản xuất melanin
- Hydroquinone: Hoạt chất chính và được xem là một trong những “Tiêu chuẩn vàng” trong việc điều trị nám khi có công dụng ức chế mạnh mẽ tyrosinase. Tuy nhiên, Hydroquinone cần được sử dụng với liều lượng phù hợp tránh gây kích ứng. Nồng độ thường dùng của Hydroquinone trong việc điều trị nám là 2-4% và nên được sử dụng dưới sự chỉ định của bác sĩ hoặc chuyên gia kê đơn.
- Arbutin: Dẫn xuất của Hydroquinone, Arbutin mang lại hiệu quả tương tự nhưng ít kích ứng hơn. Nồng độ cho phép được sử dụng thường là 1-2%.
- Kojic acid & Azelaic acid: Hai hoạt chất này có chức năng ức chế Tyrosinase và giảm viêm, giúp làm mờ nám và cải thiện tông màu da. Nồng độ thường dùng lần lượt là 1-4% và 15-20%.
Đẩy nhanh độ bong tróc tế bào
- Tretinoin: Dẫn xuất của vitamin A, tretinoin kích thích tái tạo da, làm mờ nám và giảm nếp nhăn bằng cách tăng tốc độ bong tróc của các tế bào da chứa melanin. Nồng độ thường dùng là 0.025-0.1%, và nên sử dụng vào buổi tối để tránh kích ứng do ánh nắng mặt trời. Hoạt chất khi được kết hợp với các phương pháp khác như laser hoặc peel da sẽ mang đến hiệu quả vượt trội quá trình điều trị.
- AHA, BHA: Tẩy tế bào chết hóa học giúp loại bỏ lớp da chứa melanin hoặc bị nhiễm corticoid, kích thích tái tạo và mang lại làn da tươi sáng hơn. Nồng độ thường dùng là 5-10% và nên sử dụng với liều lượng phù hợp để tránh tình trạng bào mỏng da.
Chống oxy hóa và chống viêm
Vitamin E, Niacinamide, Resveratrol, Green tea extract: Các hoạt chất này bảo vệ da khỏi tác hại của gốc tự do, giảm viêm và làm dịu da, hỗ trợ quá trình điều trị nám.
Bạn có thể sử dụng sản phẩm trị nám đến từ thương hiệu Derkecal – Được biết đến là thương hiệu tiên phong trong lĩnh vực chăm sóc da nám, Derkecal mang đến giải pháp chuyên sâu, giúp phái đẹp tự tin tỏa sáng với làn da đều màu và rạng rỡ.

Với công thức được nghiên cứu tại Thụy Sĩ kết hợp cùng các hoạt chất ưu việt như Hydroquinone, Arbutin và Vitamin C,… Derkecal tác động đa tầng giúp ức chế quá trình sản sinh melanin dư thừa, hỗ trợ làm mờ các vết nám mảng cứng đầu, mảng nám nhẹ và các biểu hiện tăng sắc tố khác. Các sản phẩm của Derkecal cũng đồng thời nuôi dưỡng và bảo vệ da tối ưu khỏi tác hại từ môi trường.
Can thiệp công nghệ cao
- Laser – công nghệ sử dụng năng lượng ánh sáng để phá hủy các tế bào chứa melanin, kích thích tái tạo da mới. Gồm các phương pháp:
- Laser Q-switched Nd:YAG: Phá hủy melanin ở cả lớp thượng bì và lớp bì, hiệu quả cao trong điều trị nám mảng và nám hỗn hợp.
- Laser Picosecond: Phá hủy melanin thành các hạt siêu nhỏ, giảm thiểu tổn thương nhiệt và tăng hiệu quả điều trị.
- Laser Fractional CO2: Tạo các vi tổn thương trên da, kích thích tái tạo collagen và elastin, cải thiện tình trạng da và làm mờ nám.

- Lăn kim: Sử dụng các đầu kim siêu nhỏ để tạo ra các vi tổn thương, kích thích tái tạo da và tăng cường hấp thu thuốc bôi.
- Peel da: Sử dụng các hoạt chất hóa học để loại bỏ lớp da bề mặt chứa melanin, tăng khả năng tái tạo da mới. Các loại peel da thường được sử dụng bao gồm:
- Peel TCA: Hiệu quả cao trong điều trị nám mảng và nám hỗn hợp, cần được thực hiện bởi bác sĩ da liễu có kinh nghiệm.
- Peel AHA/BHA: Làm bong tróc lớp sừng, giúp các hoạt chất khác thẩm thấu tốt hơn, phù hợp với nám mảng nhẹ và da nhạy cảm.
Lưu ý quan trọng
- Tìm đến bác sĩ da liễu: Hãy tham khảo ý kiến bác sĩ da liễu để được tư vấn và xây dựng phác đồ điều trị cá nhân hóa để tìm được liệu trình phù hợp với tình trạng da và nhu cầu của bạn.
- Kiên trì và tuân thủ: Việc điều trị cần sự kiên trì và tuân thủ phác đồ điều trị của bác sĩ. Cần theo dõi thường xuyên để thấy được sự tiến triển và thay đổi của làn da.
- Chăm sóc da sau điều trị: Luôn chú ý trong việc chăm sóc da cẩn thận, nên sử dụng kem chống nắng đều đặn và tránh các tác nhân gây kích ứng.
Biện pháp ngăn ngừa nám mảng
Bảo vệ làn da khỏi tác hại của ánh nắng mặt trời
- Sử dụng kem chống nắng phổ rộng: Lựa chọn kem chống nắng bôi thoa hàng ngày nên có chỉ số SPF từ 30, thoa đều đặn 20 phút trước khi ra ngoài và thoa lại sau mỗi 2 giờ đặc biệt là khi tiếp xúc với ánh nắng mặt trời hoặc nước.
- Tối thiểu hóa tiếp xúc trực tiếp với ánh nắng: Tránh ra ngoài vào thời điểm nắng gắt, đặc biệt là từ 10 giờ sáng đến 4 giờ chiều. Khi cần thiết phải ra ngoài, hãy bảo vệ làn da bằng mũ rộng vành, kính râm và quần áo bảo hộ để tạo lớp chắn bảo vệ làn da khỏi tác động của tia UV.
- Tận dụng bóng râm: Khi ở ngoài trời, hãy tìm kiếm bóng râm để giảm thiểu tiếp xúc trực tiếp với ánh nắng mặt trời, giúp bảo vệ làn da khỏi tác hại của tia UV.
Chăm sóc da chuyên sâu

- Lựa chọn sản phẩm chăm sóc da phù hợp: Tìm hiểu, tham khảo và lựa chọn những sản phẩm chăm sóc da dịu nhẹ hợp với đặc tính làn da của bạn. Nên sử dụng sản phẩm có thành phần chống oxy hóa như vitamin C và E giúp tăng cường hàng rào bảo vệ da khỏi các tác nhân có hại từ môi trường.
- Tẩy tế bào chết định kỳ: Thực hiện tẩy tế bào chết nhẹ nhàng 1-2 lần/tuần để loại bỏ tế bào da chết, kích thích tái tạo tế bào mới và tăng khả năng hấp thụ dưỡng chất của da.
- Cấp ẩm chuyên sâu: Sử dụng kem dưỡng ẩm phù hợp hàng ngày để duy trì độ ẩm tối ưu cho da, đặc biệt là sau khi rửa mặt hoặc tắm giúp da luôn mềm mại, mịn màng và đàn hồi.
Cân bằng nội tiết tố
- Theo dõi sức khỏe thường xuyên: Thăm khám sức khỏe định kỳ để kiểm tra và theo dõi tình trạng nội tiết tố, đặc biệt là trong các giai đoạn quan trọng như mang thai, mãn kinh hoặc khi sử dụng thuốc tránh thai.
- Quản lý căng thẳng hiệu quả: Việc căng thẳng trong thời gian dài có thể gây rối loạn nội tiết tố và làm tăng nguy cơ nám mảng. Hãy dành thời gian cho bản thân để thư giãn, tập yoga, thiền hoặc tham gia các hoạt động thể dục – thể thao để giải tỏa căng thẳng và cân bằng tâm lý.
- Chế độ ăn uống khoa học: Xây dựng chế độ ăn uống lành mạnh và cân bằng, giàu rau củ, trái cây và ngũ cốc nguyên hạt. Hạn chế tiêu thụ thực phẩm chế biến sẵn, đồ uống có cồn và caffeine để hỗ trợ sức khỏe làn da từ bên trong.
Nuôi dưỡng làn da khỏe mạnh ngay từ bên trong
- Bổ sung dưỡng chất thiết yếu: Đảm bảo cơ thể nhận đủ các dưỡng chất quan trọng cho da như vitamin A, C, E, kẽm và selen thông qua chế độ ăn uống đa dạng hoặc sử dụng thực phẩm chức năng bổ sung.
- Uống đủ nước mỗi ngày: Cung cấp đủ nước cho cơ thể là chìa khóa để duy trì độ ẩm cho da, giúp da luôn căng mịn và khỏe mạnh.
- Đảm bảo giấc ngủ chất lượng: Ngủ đủ giấc 7-8 tiếng mỗi đêm để cơ thể có thời gian phục hồi và tái tạo giúp làn da luôn tươi trẻ và rạng rỡ.
Tìm kiếm sự hỗ trợ chuyên nghiệp
- Hỏi ý kiến chuyên gia da liễu: Nếu gia đình bạn có tiền sử bị nám mảng hoặc nhìn thấy bất kỳ thay đổi nào về sắc tố da, hãy tìm đến chuyên gia hoặc bác sĩ da liễu để được tư vấn và điều trị kịp thời.
- Theo dõi sát sao tình trạng da: Quan sát kỹ làn da của bạn và lưu tâm đến những thay đổi về màu sắc hoặc kết cấu. Nếu phát hiện bất kỳ dấu hiệu nám mảng nào, hãy liên hệ với bác sĩ da liễu ngay lập tức.
Kết hợp các biện pháp phòng ngừa này vào quy trình chăm sóc da hàng ngày và xây dựng lối sống lành mạnh, bạn sẽ có cho mình một “lá chắn” bảo vệ vững chắc chống lại các tác nhân gây ra nám mảng và duy trì vẻ đẹp tự nhiên, rạng rỡ của làn da.
Kết luận
Dù nám mảng là một vấn đề về da phổ biến nhưng bạn hoàn toàn có thể kiểm soát, điều trị và ngăn ngừa một cách hiệu quả. Nếu bạn nhận thấy những dấu hiệu của nám mảng, hãy chủ động tìm đến các bác sĩ hoặc chuyên gia da liễu để được tư vấn và xây dựng phác đồ điều trị phù hợp.
Bên cạnh đó, việc áp dụng các biện pháp phòng ngừa như sử dụng kem chống nắng thường xuyên, che chắn kỹ khi ra ngoài và duy trì lối sống lành mạnh cũng đóng vai trò quan trọng trong việc ngăn ngừa nám mảng tái phát và duy trì làn da khỏe đẹp.
Câu hỏi liên quan
Nám mảng có nguy hiểm không?
Nám mảng không gây nguy hiểm đến thể chất người bệnh. Tuy nhiên, mảng nám lại gây ảnh hưởng đến tâm lý, sự tự tin và chất lượng cuộc sống của người bệnh.
Nám mảng có tự khỏi được không?
Nám mảng thường sẽ không tự hết mà cần có sự can thiệp điều trị. Việc bảo vệ làn da khỏi tia UV và chăm sóc làn da da đúng cách giúp ngăn ngừa các nám mảng trở nên nghiêm trọng hơn.
Điều trị nám mảng có tốn kém không?
Chi phí điều trị nám mảng phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của tình trạng bệnh và số lần điều trị cần thiết. Cần xin tư vấn từ các chuyên gia da liễu để nắm được thông tin về chi phí, cũng như lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp với khả năng tài chính.
Sau khi điều trị nám mảng, tôi có cần phải tiếp tục chăm sóc da đặc biệt không?
Câu trả lời là có. Việc chăm sóc da sau khi điều trị nám mảng đúng cách là rất quan trọng. Việc này giúp duy trì kết quả sau điều trị và ngăn ngừa nám da tái phát.
Cần nên sử dụng thường xuyên kem chống nắng, không nên tiếp xúc trực tiếp ánh nắng mặt trời và sử dụng các sản phẩm chăm sóc phù hợp cho làn da trong thời điểm nhạy cảm này.
Tôi có thể làm gì để ngăn ngừa nám mảng?
Ngoài việc bảo vệ da khỏi ánh nắng mặt trời, cần:
Sử dụng các sản phẩm dịu nhẹ và không gây kích ứng.
Xây dựng chế độ ăn uống lành mạnh và uống đủ nước.
Tránh các yếu tố gây kích ứng da như stress và thiếu ngủ.
Khám bác sĩ da liễu định kỳ để phát hiện sớm các dấu hiệu nám mảng và điều trị kịp thời.
Tài liệu tham khảo
- Dermatology and Skin Health – Dr. Mendese. (2022, June 19). Melasma| https://dermskinhealth.com/conditions/melasma/
- British Journal of Dermatology. Oral tranexamic acid for the treatment of melasma: A review (2019)| https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29677015/
- Journal of Cosmetic Dermatology – Dr. Weschawalit (2017) – Glutathione and its antiaging and antimelanogenic effects| https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5413479/
- The Journal of Clinical and Aesthetic Dermatology – Al-Niaimi, F., & Chiang, N. Y. Z. (2017) – Topical Vitamin C and the Skin: Mechanisms of Action and Clinical Applications| https://jcadonline.com/topical-vitamin-c-and-the-skin-mechanisms-of-action-and-clinical-applications/
- Journal of Cosmetic Dermatology. Topical Treatment Of Melasma (2020)| https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2807702








